左健：动脉导管未闭的栓塞治疗

左健

空军军医大学西京医院

动脉导管未闭（PDA）作为最常见的先天性心血管畸形之一，可能会对患儿的健康造成一系列严重危害左健。近年来随着介入技术的发展，动脉导管未闭介入封堵手术已经是治疗动脉导管未闭的首选。

《门诊》杂志特邀空军军医大学西京医院左健教授接受采访，为我们介绍了动脉导管未闭的栓塞治疗及其个人经验左健。

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《门诊》：能否请您为我们介绍一下左健，动脉导管未闭是一种什么样的疾病？临床上如何诊断动脉导管未闭？针对该疾病的治疗方式有哪些？

左健教授：动脉导管未闭发病率较高，是临床上最常见的小儿先天性心脏病类型之一，约占幼儿先天心脏病的25%以上左健。

在母亲体内任何胎儿都存在动脉导管，动脉导管是胎儿时期肺动脉和主动脉之间的正常连接左健。但胎儿一旦出生后开始呼吸，肺膨胀并承担气体交换功能，肺循环和体循环各司其职，动脉导管可在数月内自然闭合。如果出生8个月后仍不闭合，我们就称这种情况为“动脉导管未闭”。其病因尚不明确，可能与环境及遗传因素有关。

动脉导管未闭会对患儿带来的影响是，肺动脉与主动脉之间仍保持血流相通，形成血液异常分流病变，主动脉的血液流入肺动脉，增加了肺动脉和右心负荷，同时也增加了左心负荷左健。严重者若不予以治疗，会造成气喘乏力、发育迟缓等危害。

目前我们针对这类孩子，最简单的诊断方法就是听诊，胸骨左缘2/3肋间可闻及连续性机械样杂音，同时手放在胸壁可触及震颤，巨大导管可触及“水冲脉”左健。对听诊怀疑有问题的幼儿，心脏彩超可以一目了然地看到主动脉和肺动脉之间的异常血流，同时排除其他疾病可能，是目前最常用的无创诊断技术。

一旦诊断为动脉导管未闭，根据患儿的具体情况，如无禁忌证，均应治疗中断导管处血流左健。传统治疗方法为开胸结扎手术，但这种治疗方式创伤较大，目前大多数动脉导管未闭的患者可用介入治疗方式得到根治。只有少数动脉导管过于粗大或早产儿的动脉导管未闭才使用开胸缝扎的方法治疗。

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《门诊》：动脉导管未闭介入封堵术是一项怎样的技术左健？相较于以往的治疗方式其优势有哪些？

左健教授：传统开胸手术首先创伤巨大，后续会造成患儿胸膜粘连，严重的甚至可能因为开胸手术导致肋间肌发育不平衡，造成孩子后续胸廓发育畸形左健。通过动脉介入治疗就能避免这些。

动脉导管未闭封堵术的是指通过穿刺右股静脉建立轨道，将导丝从肺动脉一侧通过动脉导管送到主动脉一侧，然后沿着导丝放入输送装置，通过输送装置将封堵器送到动脉导管处进行封堵，使用弹簧圈或蘑菇伞等封堵器关闭动脉导管的微创手术方法左健。相较于以往的传统开胸手术方式，因其创伤小、疗效好、恢复快，已成为治疗动脉导管未闭的首选方案。

目前，绝大部分尺寸的动脉导管未闭，已经都可以通过介入方式进行治疗，即使面临某些特殊类型的动脉导管未闭，也有了专门应对细长管型的Amplatzer™血管塞 Ⅱ（AVP Ⅱ）可以使用，且封堵效果良好左健。仅有极少数动脉导管粗大或早产儿，且症状较重对患儿影响较大的情况，才考虑开胸结扎。

《门诊》：Amplatzer™血管塞是如何解决特殊形态动脉导管未闭的治疗难题的？能否结合您的手术经验左健，为我们分享一下在具体的手术操作中，针对Amplatzer™血管塞的使用有哪些操作细节和要点值得注意？

左健教授：常规封堵器不适合于特殊类型动脉导管未闭，如管型特别细长的动脉导管常规血管塞直径太大且长度不够，封堵效果不理想左健。在这一前提下，针对这类细长型动脉导管，如果选择开胸手术，则收益风险比较低，但放任不管仍会对患儿未来的成长健康带来隐患，尤其易形成心内膜炎。AVP Ⅱ相较于其他蘑菇伞血管塞更适用于细长管型的动脉导管未闭，为特殊类型的动脉导管未闭提供了一种较为理想的选择。且由于AVP Ⅱ尺寸更为细小，可选择更细的血管鞘，造成的创伤也更少。

鉴于AVP Ⅱ的三节设计，我们使用AVP Ⅱ术中操作需要注意的是，第一个盘放置在主动脉内，中间盘拉细拉长放置在动脉导管内位置处，第三个盘要完整地张开放在肺动脉左健。这样放置封堵器符合其形态结构和设计理念，更为安全稳定，封堵效果也更好。放置动作完成后，通过造影调整好位置，在确认位置满意后，再推送可调控的钢缆，钢缆一旦释放完毕，封堵器位置就已固定不可调整。

我中心开展常规动脉导管介入封堵技术已有20余年，近两三年逐步在细长型动脉导管中应用Amplatzer™血管塞封堵，也有了几百例的应用经验，根据我们的应用经验，Amplatzer™血管塞的封堵效果令人满意，安全性良好左健。

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动脉导管未闭定义

动脉导管未闭（PDA）是指胎儿时期肺动脉和主动脉之间的正常连接，在出生后没有自然闭合，肺动脉与主动脉之间仍保持血流相通，形成血液异常分流病变左健。

动脉导管未闭病因学

目前PDA病因尚不明确左健，可能与环境及遗传因素有关：

（1）环境因素：如早产、低氧、怀孕早期病毒感染等因素导致动脉导管壁平滑肌对舒张血管因子敏感性高于缩血管因子敏感性左健。

（2）遗传因素：如染色体异常患儿的某些综合征易合并动脉导管未闭左健。

动脉导管未闭的发病机制

（1）主动脉压力高于肺动脉，故发生连续的血液左向右分流左健。

（2）肺循环同时承担右心循环和动脉导管分流的主动脉血液，肺静脉回流左心室负担随之加重，导致左心负荷加大，以及肺动脉高压左健。

（3）肺动脉压力超过主动脉压力可形成右向左分流，形成艾森曼格综合征左健。

动脉导管未闭的分型

动脉导管病理解剖形状各异左健，通常根据其外形特征将其大致分为五型（图1）：

（1）管型，外形圆管或圆柱，最为常见左健。

（2）窗型，管腔较粗大，但长度较短，较少见左健。

（3）漏斗型，导管的主动脉侧往往粗大，而肺动脉侧则较狭细，因而呈漏斗状，也较多见左健。

（4）哑铃型，导管中段细，主动脉和肺动脉两侧扩大，外形像哑铃，很少见左健。

（5）动脉瘤型，导管本身呈瘤状膨大，壁薄而脆，张力高，容易破裂，极少见左健。

图1. 动脉导管未闭（PDA）分型

动脉导管未闭的诊断

（1）听诊部位和特点：典型PDA病例胸骨左缘2/3肋间可闻及连续性机械样杂音，巨大导管可触及“水冲脉”左健。

（2）心电图：早期明显不变化；典型表现左室高电压或左室肥大；肺动脉高压时双心室肥大左健。

（3）心脏彩超：可见未闭动脉导管及其与主动脉、肺动脉沟通的表现左健。

（4）胸部X线检查：早期左室增大，晚期双心室增大，左心房亦扩大，肺动脉段突出，肺动脉分支增粗，肺血多，可出现肺门“舞蹈”征左健。

（5）心导管检查：肺动脉及主动脉可通过未闭导管显影左健。

动脉导管未闭介入封堵手术

早期动脉导管未闭的常规治疗方式为开胸结扎手术，但随着介入治疗的发展逐步被淘汰，目前大部分动脉导管未闭均可采取动脉导管未闭介入封堵技术进行治疗左健。常规的封堵手术是使用蘑菇伞样的封堵器，锚定在主动脉和肺动脉之间的动脉导管中，阻断主动脉和肺动脉之间的异常血流。在X线下可以看到封堵器锚定在动脉导管内，一般锚定较为稳固不会发生移位的（图2）。

但是也有部分细长型和动脉瘤型的特殊类型动脉导管未闭（图3），常规封堵器腰部较短，无法应用于这类病变的治疗，Amplatzer血管塞可以有效解决这一难题左健。

图2. 动脉导管未闭介入封堵术示意图

图3. 特殊类型动脉导管未闭

Amplatzer系列血管塞适用于特殊类型PDA

Amplatzer血管塞系列共有Amplatzer血管塞（AVP）、Amplatzer Ⅱ型血管塞（AVP Ⅱ）和Amplatzer 4代血管塞（AVP4）几种款式左健。其中AVP Ⅱ和AVP4型被应用于在动脉导管未闭封堵中。

AVP Ⅱ的三节式设计在针对细长型动脉导管未闭的封堵中，第一个盘放置在主动脉，中间盘在细长的动脉导管中，第三个盘在肺动脉中，可以很好地封堵动脉导管左健。

AVP4型的通过外径更小，可适用于更细的动脉导管封堵左健。

已有多项针对Amplatzer血管封堵器用于封堵特殊类型PDA的研究结果证实：应用Amplatzer血管塞封堵类似于长管状的PDA是一种安全、有效的非手术方法，技术成功率高，即刻效果好，近、中远期随访疗效可靠[1,2]左健。

2017年更新的《中国动脉导管未闭介入治疗指南》中指出：“ADO Ⅱ可通过4F或5F输送鞘管，适合婴儿及管形、不规则形PDA的封堵”左健。

Amplatzer系列血管塞封堵PDA病例展示

病例1：AVP Ⅱ封堵细长型PDA左健。

病例2：AVP 4封堵直径更细PDA左健。

总结和体会

多数未闭动脉导管可使用普通动脉导管封堵器给予封堵，临床观察疗效确切左健。少数特殊形态动脉导管未闭，如：细长型未闭导管，常规封堵器无法给予有效治疗。Amplatzer系列血管塞非常适合细长型未闭导管的介入封堵治疗，使这部分患者得到有效治疗的机会。

参考文献↓↓

[1]张戈军,蒋世良,凌坚,赵世华,黄连军,徐仲英,金敬琳,吕建华,吴文辉.应用Amplatzer血管塞封堵动脉导管未闭及初步疗效评价[J].中国循环杂志,2008,23(4):260-262.

[2]张坡.用Amplatzer血管封堵器封堵特殊类型PDA[C].第14届中国南方国际心血管病学术会议论文集.2012:150-150.

左健

空军军医大学西京医院心血管外科主任医师、教授

全国先心病及动脉瘤介入治疗专家，率先在国内开展先心病的介入封堵治疗及动脉瘤介入腔内治疗左健。无论在数量及质量方面都均在全国前列，同时在国内率先开展复杂先心病及动脉瘤的相嵌杂交治疗，取得良好的效果。国家863支撑计划《复杂先心病的介入治疗》主要负责人，国家十二五课题支撑计划《国人主动脉瘤夹层发病危险因素及临床治疗关键技术的研究》主要负责人，2011年军队医疗成果一等奖2015年获中华科技进步一等奖1项，2016年获国家科技进步二等奖1项；中国医师协会腔内血管学专业委员，中国医师协会陕西省血管外科副主任委员陕西省介入放射学会常委，中国研究型医院学会血管医学专业委员会常务委员，中国心脏病专家委员会，亚太心血管病委员，心脏杂志编委等职。在国内外专业期刊发表论文50余篇。

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